Askep Angina Pektoris

BAB I
KONSEP MEDIS

A.    Definisi
Angina pektoris yaitu suatu syndrome klinis yang ditandai dengan episode atau perasaan tertekan di depan dada akhir kurangnya aliran darah koroner, menimbulkan suplai oksigen ke jantung tidak adekuat atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat. (Smeltzer dan Bare, 2002 : 779)
Angina pektoris yaitu suatu sindrom kronis dimana klien menerima serangan sakit dada yang khas yaitu mirip ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melaksanakan suatu acara dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. (Noer, Sjaifoellah, dkk. IPD, 1999 : 1082)

B.    Etiologi
•    Ateriosklerosis
•    Spasme arteri koroner
•    Anemia berat
•    Artritis
•    Aorta Insufisiensi
Faktor Pencetus Serangan
Faktor penggagas yang sanggup menimbulkan serangan antara lain :
•    Emosi atau banyak sekali emosi akhir situasi yang menegangkan, menimbulkan frekuensi jantung meningkat, akhir pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah, dengan demikian beban kerja jantung juga meningkat.
•    Kerja fisik terlalu berat sanggup memicu serangan dengan cara meningkatkan kebutuhan oksigen jantung
•    Makan masakan berat akan meningkatkan aliran darah ke kawasan mesentrik untuk pencernaan, sehingga menurunkan ketersediaan darah untuk suplai jantung. (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan darah untuk pencernaan menciptakan nyeri angina semakin buruk).
•    Pajanan terhadap masbodoh sanggup menimbulkan vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen. (Smeltzer dan Bare, 2002 : 779).

C.    Patofisiologi
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplai oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan lantaran kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (aterosklerosis koroner).  Tidak diketahui secara niscaya apa penyebab aterosklerosis, namun terang bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan.  Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat maka artei koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akhir aterosklerosis dan tidak sanggup berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium.
Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabolisme yang bersifat aerobik menjadi metabolisme yang anaerobik. Hasil tamat metabolisme anaerobik ini, yaitu asam laktat, akan tertimbun sehingga mengurangi pH sel dan menimbulkan nyeri.  Kombinasi dari hipoksia, berkurangnya jumlah energi yang tersedia serta asidosis menimbulkan gangguan fungsi ventrikel kiri. Berkurangnya fungsi ventrikel kiri sanggup mengurangi curah jantung dengan mengurangi volume sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut).
Angina pectoris yaitu rasa sakit dada yang berkaitan dengan iskemia miokardium. Mekanismenya yang sempurna bagaimana iskemi menimbulkan rasa sakit masih belum jelas. Agaknya reseptor saraf rasa sakit terangsang oleh metabolik yang tertimbun atau oleh suatu zat kimia antara yang belum diketahui atau oleh sters mekanik lokal akhir kontraksi miokardium yang abnormal. Kaprikornus secara khas rasa sakit digambarkan sebgai suatu tekanan substernal, kadang kala menyebar turun kesisi medial lengan kiri. Rasa sakit angina sanggup ibarat rasa sakit lantaran maldigesti atau sakit gigi. Pada dasarnya angina dipercepat oleh acara yang meningkatkan miokardium akan oksigen, mirip latihan fisik. Sedangkan angina akan hilang dalam beberapa menit dengan istirahat atau nitrogliserin.

D.    Manifestasi klinik
•    Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan kawasan inter skapula atau lengan kiri.
•     Kualitas nyeri mirip tertekan benda berat, mirip diperas, terasa panas, kadang kala hanya perasaan tidak lezat di dada (chest discomfort).
•    Durasi nyeri berlangsung 1 hingga 5 menit, tidak lebih daari 30 menit.
•    Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
•     Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines.
•    Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
•    Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

E.    Klasifikasi
1.    Angina Pektoris Stabil
    Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.
    Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas.
    Durasi nyeri 3 – 15 menit.
Angina stabil dibedakan menjadi 3 yaitu :
a.    Angina noctural
Nyeri terjadi malam hari, biasanya pada dikala tidur tetapi ini sanggup di kurangi dengan duduk tegak. Biasanya angina noctural disebabkan oleh gagal ventrikel kiri.
b.    Angina dekubitus
Angina yang terjadi dikala berbaring.
c.    Iskemia tersamar
Terdapat bukti objektif iskemia ( mirip tes pada stress ) tetapi pasien tidak menandakan gejala.
2.    Angina Pektoris Tidak Stabil
    Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada sanggup mirip dengan angina pektoris stabil.
    Adurasi serangan sanggup timbul lebih usang dari angina pektoris stabil.
    Pencetus sanggup terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan.
    Kurang responsif terhadap nitrat.
    Lebih sering ditemukan depresi segmen ST.
    Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi.
3.    Angina Prinzmental (Angina Varian).
    Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari.
    Nyeri disebabkan lantaran spasmus pembuluh koroneraterosklerotik.
    EKG memperlihatkan elevasi segmen ST.
    Cenderung berubah menjadi infaark miokard akut.
    Dapat terjadi aritmia.

F.    Pemeriksaan Diagnostik
•    Enzim atau isoenzim jantung,biasanya DBM : meningkat,menunjukkan kerusakan miokard.
•    EKG : biasanya normal bila pasien istirahat tetapi datar atau depresi pada segmen  ST gelombang T memperlihatkan iskemia.
•     Foto Dada : biasanya normal, namun infiltrat mungkin ada memperlihatkan dekompensasi jantung atau komplikasi paru.
•    PCO2 kalium dan laktat miokard: mungkin meningkat selama serangan angina.
•     Kolestrol / trigliserida serum : mungkin meningkat.
•    Kateterisasi jantung dengan angiografi: diindikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui dengan angina atau nyeri dada tanpa kerja, pada pasien dengan kolesterolemia dan

G.    Prognosis
Umumnya pasien dengan angina pektoris sanggup hidup bertahun-tahun dengan hanya sedikit pembatasan dalam kegiatan sehari-hari. Mortalitas bervariasi dari 2% - 8% setahun. Faktor yang menghipnotis prognosis yaitu beratnyan kelainan pembuluh koroner. Pasien dengan penyempitan di pangkal pembuluh koroner kiri memiliki mortalitas 50% dalam lima tahun. Hal ini jauh lebih tinggi dibandingkan pasien dengan penyempitan hanya pada salah satu pembuluh darah lainnya. Juga faal ventrikel kiri yang jelek akan memperburuk prognosis. Dengan pengobatan yang maksimal dan dengan bertambah majunya tindakan intervensi dibidang kardiologi dan bedah pintas koroner, impian hidup pasien angina pektoris menjadi jauh lebih baik. 

H.    Pengobatan
1.    Terapi Farmakologi.
•    Nitrogliserin
Senyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri angina.
Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah pengecap (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.

•    Penyekat Beta-adrenergik.
Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta sanggup menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.
•    Nitrat dan Nitrit
Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga memiliki imbas antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial.

•    Kalsium Antagonis
Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui susukan kalsium, yang akan menimbulkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis yaitu amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.

2.    Terapi non farmakologi
Ada banyak sekali cara lain yang diharapkan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, lantaran merokok menimbulkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat tubuh untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang sanggup menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian mirip sangat kompetitif, bernafsu atau ambisius.

I.    Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan medis angina yaitu untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor risiko. Secar bedah tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner transluminal perkutan (PCTA= percutaneus transluminal coronary angioplasty). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan.
PCTA dilakukan pada pasien yang memiliki lesi yang menyumbat paling tidak 70% lumen internal arteri koroner besar, sehingga banyak kawasan jantung yang berisiko mengalami iskemia. PCTA jarang dilakukan pada pasien dengan (1) oklusi arteri koroner kiri utama yang tidak memperlihatkan aliran kolateral ke arteri sirkumflexa dan desebdens anterior, (2) yang mengalami stenosis di kawasan arteria koroner kanan dan aorta, (3) yang aretri koronernya memperlihatkan aneurisma proksimal atau distal stenosis, (4) yang telah menjalani tandur safena magma, atau (5) fungsi ventrikel kirinya sudah tidak jelas.
 
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A.    Pengkajian

•    Aktivitas/ istirahat
-    Gejala : Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, Terbangun bila nyeri dada
-    Tanda : Dispnea dikala kerja
•    Sirkulasi
-    Gejala : Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan
-    Tanda : Takikardia, disritmia, Kulit/ membran mukosa lembab, dingin, adanya vasokonstriksi
•    Makanan/ cairan
-    Gejala : Mual, nyeri ulu hati/ epigastrium dikala makan, Diet tinggi kolesterol/lemak, kafein, minuman keras
-    Tanda : Distensi gaster
•    Integritas ego
-    Gejala : Stresor kerja, keluarga
-    Tanda : Ketakutan, gampang marah
•    Nyeri/Kenyamanan
-    Gejala : Nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, pundak dan ekstremitas atas kiri.Kualitas ringan hingga sedang, tekanan berat, tertekan, terjepit, terbakar. Durasi : biasanya kurang dari 15 menit, kadang kala lebih dari 30 menit (rata-rata 3 menit)
-    Tanda : Wajah berkerut, gelisah. Respons otomatis, pola takikardi, perubahan tekanan darah.
•    Pernapasan
-    Gejala : Dispnea dikala kerja, riwayat merokok
-    Tanda : Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.
•    Penyuluhan/ pembelajaran
-    Gejala : Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, Penggunaan/ kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat yang dijual bebas

B.    Diagnosa
1.    Nyeri akut berafiliasi dengan iskemik miokardium.
2.    Penurunan curah jantung berafiliasi dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang) 
3.    Intoleransi aktifitas berafiliasi dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
4.    Ansietas berafiliasi dengan respon patofisiologis dan bahaya terhadap status kesehatan.
5.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan pengobatan berafiliasi dengan kurangnya informasi.

C.    Intervensi
1.    Diagnosa 1:
Nyeri akut berafiliasi dengan iskemik miokardium.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi
Intervensi:
-    Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi,  intensitas dan lokasi nyeri.
Rasional: Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat penilaian kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 hingga 5 menit sementara angina tidak stabil lebih usang dan sanggup berakhir lebih dari 45 menit.
-    Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek
Rasional: Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang
-    Panatau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina.
Rasional: TD sanggup meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
-    Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual
Rasional: Nitrigliserin memiliki standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun
2.    Diagnosa 2:
Penurunan curah jantung berafiliasi dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang) 
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan curah jantung
Intervensi:
-    Pantau tanda vital, pola frekuensi jantung, tekanan darah.
Rasional: Takikardi sanggup terjadi lantaran nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) lantaran respon jantung
-    Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi.
Rasional: Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, menciptakan kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer.
-    Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut. Rasional: Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi.
-    Berikan obat sesuai indikasi : penyekat susukan kalsium, pola ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).
Rasional : Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat susukan kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia penggagas spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.

3.    Diagnosa 3:
Intoleransi aktifitas berafiliasi dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien sanggup berpartisipasi dalam acara yang diinginkan/diperlukan.
Intervensi:
-    Instruksikan pasien perihal teknik penghematan energi.
Rasional: Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
-    Berikan dorongan untuk melaksanakan aktivitas/perawatan diri sedikit demi sedikit kalau sanggup ditoleransi. Berikan pinjaman sesuai kebutuhan.
Rasional: Kemajuan acara sedikit demi sedikit mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan pinjaman hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melaksanakan aktivitas.
-    Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang konkret selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan. 
Rasional: Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress acara dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
4.    Diagnosa 4:
Ansietas berafiliasi dengan respon patofisiologis dan bahaya terhadap status kesehatan.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan ansietas pasien turun hingga tingkat yang sanggup diatasi.
Intervensi:
-    Jelaskan tujuan tes dan prosedur, pola tes stress.
Rasional: Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa dan prognosis.
-    Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut,contoh menolak, depresi, dan marah.
Rasional: Perasaan tidak ekspresikan sanggup menimbulkan kekacauan internal dan imbas citra diri.
-    Kolaborasi : berikan sedative, tranquilizer sesuai indikasi.
Rasional: Mungkin diharapkan untuk membantu pasien rileks hingga secara fisik bisa untuk menciptakan taktik koping adekuat.
5.    Diagnosa 5:
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berafiliasi dengan kurangnya informasi.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah.
Intervensi:
-    Kaji ulang patofisiologi kondisi. Tekankan perlunya mencegah serangan angina.
Rasional: Pasien dengan angina membutuhkan berguru mengapa hal itu terjadi dan apakah sanggup dikontrol. Ini yaitu focus administrasi terapeutik supaya menurunkan infark miokard.
-    Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai penggagas episode angina, contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada suhu lingkungan yang ekstrem.
Rasional: Dapat menurunkan bencana /beratnya episode iskemik.
-    Tunjukan/dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas sederhana, hindari regangan.
Rasional: Membiarkan pasien untuk mengidentifikasi acara yang sanggup dimodifikasi untuk menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina.
-    Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol/mencegah serangan angina.
Rasional: Angina yaitu kondisi rumit yang sering memerlukan penggunaan banyak obat untuk menurunkan kerja jantung, memperbaiki sirkulasi koroner, dan mengontrol terjadinya serangan.


D.    Implementasi
Diagnosa 1:
1.    Mengidentifikasi adanya faktor pencetus, frekuensi, durasi dan intensitas nyeri.
2.    Meninggikan kepala tempat tidur pasien
3.    Memantau tanda vital setiap 5 menit
4.    Memberikan antiangina sesuai indikasi

Diagnosa 2:
1.    Memantau tanda vital mirip frekuansi jantung dan tekanan darah
2.    Mencatat warna kulit dan kualitas nadi
3.    Mempertahankan posisi yang nyaman pada pasien selama periode akut
4.    Memberikan obat sesuai indikasi

Diagnosa 3:
1.    Mengintruksikan pasien perihal penghematan energy
2.    Memberikan dorongan untuk aktifitas/perawatan diri kalau ditoleransi dan memperlihatkan bentuan sesuai kebutuhan.
3.    Mengkaji respon klien terhadap acara dan mencatat frekuensi nadi.

Diagnosa 4:
1.    Menjelaskan tujuan tes dan mekanisme (tes stress)
2.    Membantu meningkatkan ekspresi perasaan pasien dan rasa takut pasien.
3.    Kolaborasi dalam pemberian sedative

Diagnosa 5:
1.    Mengkaji ulang patofisiologi kondisi dan menekankan perlunya pencegahan angina
2.    Mendorong untuk menghindari faktor penggagas angina
3.    Mendorong pasien untuk memantau denyut nadi sendiri selama beraktifitas
4.    Mengkaji ulang obat yang diresepkan untuk mencegah timbulnya serangan angina.

E.    Evaluasi
1.    Dx 1: Nyeri akut berafiliasi dengan iskemik miokardium.
a.    Klien mengungkapkan nyeri hilang atau berkurang secara bertahap,
b.    Klien mengikuti hukum farmakologis yang ditentukan.
c.    Klien mengikuti semua kode yang diajarkan.
2.    Dx 2:  Penurunan curah jantung berafiliasi dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang).
a.    Peningkatan curah jantung
b.    Bebas dari tanda dan tanda-tanda infark miokard akut
3.    Dx 3: Intoleransi aktifitas berafiliasi dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
a.    Klien bisa mendemonstrasikan teknik penhematan energy.
b.    Klien bisa melaksanakan aktifitas/ perawatan secara bertahap.
4.    Dx 4: Ansietas berafiliasi dengan respon patofisiologis dan bahaya terhadap status kesehatan
a.    Pasien bisa memperlihatkan rentang yang sempurna dari perasaan dan berkurangnya rasa takut.
b.    Pasien sanggup mengungkapkan rasa takutnya,
c.    Pasien nampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang,
d.    Pasien bisa mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif,
e.    pasien sanggup mengungkapkan pikiran dan perasaannya.
5.    Dx 5: Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berafiliasi dengan kurangnya informasi.
a.    Klien sanggup mengungkapkan secara mulut faktor penggagas angina pektoris
b.    Klien bisa mengikuti kode terapeutik yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G, 2002. Keperawatan Medikal Bedah, vol. 2.Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E, et all. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit: EGC, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Penerbit: EGC, Jakarta
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi IV.
Bradero, wilfrid mary, Yakobus. 2008. Seri Asuhan Keperawatan, Klien Gangguan Kardiovaskular. Penerbit: EGC, Jakarta
Stanley L. Robbins. 1999. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit..Edisi 5. Penerbit: EGC, Jakarta

Download

file asli

Tweet

Subscribe to receive free email updates: