Laporan Persalinan
Tgl. Masuk :22-03-2006
Tgl. Pengkajian :22-03-2006
Diagnosis :G1P1A0
Inpartu kala I fase aktif
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas ibu/suami
Nama : Ny “S”/ Tn “S”
Umur : 26 thn/ 35 thn
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/wiraswasta
Alamat : Jl.Kijang
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama : ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir campur darah
2. Riwayat Keluhan utama
a. Mulai timbulnya : semenjak tanggal 21-03-2008, pukul 20:00 Wita
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : kawasan abdomen tembus belakang
d. Faktor pencetus : kontraksi uterus (HIS)
e. Pengaruh keluhan : mengganggu
f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : istirahat
g. Keluhan menyertai : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Imunisasi yang pernah diperoleh : imunisasi TT 2x selama hamil pada usia kehamilan 6 dan 7 bulan
b. Tidak pernah menderuta penyakit serius, tidak ada riwayat opname, operasi, transfusi darah,dan ketergantungan obat-obatan
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular dalam keluarga
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid : 16 tahun
• Durasi : 6-7 hari
• Siklus : 28-30 hari
• Perlangsungan : normal
• Gangguan haid : tidak ada
b. Riwayat Obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G2P1A0
HPHT : 9 - 6 – 2007
TP : 16 – 3 – 2008
Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan .... minggu, pada abdomen sebelah kiri
Sejak amenorea tidak ada spoting, bleading
Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat neoplasma, infertilitas, maupun infeksi alat reproduksi
Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi implan selama 3 bulan
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan : contoh makan ibu baik, frekuensi makan 3x sehari, kebutuhan minum ± 7 gelas/hari (air putih + susu)
Selama inpartu : contoh makan ibu baik, ibu makan nasi + sayur + ikan + telur, tidak problem dengan gigi dan mengunyah, tidak ada makanan yang dipantang, minum ± 7 gelas/hari
Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan : - Frekuensi BAK : 3-4x/hari
Warna/bau : kuning/khas
Tidak ada gangguan eliminasi
Frekuensi BAB : 1x/hari
Konsistensi/warna : lunak/kuning kecoklatan
Tidak ada gangguan eliminasi BAB
Selama inpartu : ibu sering BAK
Personal hygiene
Kebiasaan
Rambut dikeramas 2x seminggu menggunakan sampo
Gigi disikat setiap hari kali mandi dengan menggunakan pasta gigi
Mandi setiap hari dengan menggunakan sabun mandi
Genitalia dibersihkan tiap kali mandi dan sehabis BAK/BAB
Pakaian diganti setiap kali habis mandi dan setiap kali kotor
Kuku dipotong tiap kali panjang
Selama inpartu
Istirahat/tidur
Kebiasaan
Tidur siang jam 13:00 – 15:00 Wita (2 jam)
Tidur malam jam 20:00 – 05:00 Wita (9 jam)
Selama inpartu
Klien tidak sanggup istrahat alasannya merasa nyeri di perut. Usaha keluarga untuk membantu ibu istrahat yaitu membantu ibu beristrahat di tempat tidur dan mengusap-usap punggungnya.
Pemeriksaan Fisik
Penampilan ibu baik
Keadaan umum ibu baik
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 84x/menit P : 20x/menit
Inspeksi dan palpasi
Kepala dan rambut
Kepala dan rambut bersih, rambut pendek, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan pada kepala
Wajah/muka
Muka tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum, ekspresi wajah meringis ketika ada HIS
Mata
Simetris kiri dan kanan, scelera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan baik
Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, higienis tidak ada secret, penciuman baik
Gigi/mulut
Gigi atau verbal bersih, tidak ada caries, mukosa verbal lembab, bibir tidak pecah-pecah, reaksi mengunyah baik
Telinga
Simetris kiridan kanan, indera pendengaran higienis tidak ada secret, pendengaran baik
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid, vena jugularis dan arteri carotis, tidak ada nanah pada leher, reaksi menelan baik
Dada dan perut
Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tonjolan tulang dada, payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae hiperpigmentasi, colostrum sudah ada
Abdomen, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tidak ada bekas operasi, tampak striae livide, tampak gerakan janin pada kulit perut ibu
Genitalia (vulva dan anus)
Tampak pengeluaran lendir campur darah, tidak ada varices, tidak ada candilomata, tidak ada flour albous, benjolan (-), oedem (-), anus tidak hemoroid
Ekstremitas bawah
Tidak ada oedem, varices, reaksi berjalan baik
KALA II PEMBUKAAN
Pemeriksaan Obstetri periode inpartu
Perkiraan awal kala I : Tanggal 21 – 03 – 2011 jam 20:00 Wita
Pelepasan pervaginam : lendir campur darah
Kontraksi uterus : baik
Keadaan umum ibu : baik
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mm Hg S : 37°C
N : 84x/menit P : 20x/menit
Respon terhadap nyeri : ibu meringis ketika ada HIS
Palpasi abdomen
Leopold I : TFU 3 jari bawah px
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : penurunan kepala 2/5
Auskultasi DJJ
Irama/regularitas : teratur
Frekuensi : 140x/menit.selama 1 menit penuh, gerakan janin (+) ada
Pemeriksaan dalam pervaginam. Tanggal 22 – 03 – 2008
Jam 02:15 Wita indikasi : ingin mengetahui kemajuan persalinan
Hasil : dinding vagina elastis, portio tipis, pembukaan serviks 9cm, ketuban (+), presentase kepala, moulase (-), HIII, panggul normal, pelepasan lendir + darah
Jam 03:00 Wita indikasi : ibu ingin meneran
Hasil : portio tidak teraba, pembukaan serviks Ø 10 cm lengkap, keyuban (+) menonjol, kepala ubun-ubun kecil kanan depan, moulase (-), panggul normal
Diagnosa kebidanan
G1P1A0, umur kehamilan 39 ahad 2 hari, intra uteri, janin tunggal, hidup, letak kepala, penurunan kepala 2/5, inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu baik, keadaan janin baik
NASEHAT PERSALINAN
Menganjurkan pada ibu untuk sabar dan hening dalam menghadapi persalinannya
Memberitahu ibu untuk tidak perlu takut dan cemas dalam persalinannya
Pada ketika pembukaan sudah lengkap, mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik yaitu : kedua tangan merangkul paha kiri dan kanan hingga batas siku denggan menarik ke atas bokong. Bokong dihentikan diangkat. Dagu dirapatkan ke dada dan mata di tutup sambil mengarah ke arah perut
Memberitahu ibu semoga tidak mengeluarkan bunyi ketika meneran, tetapi ibu harus besar lengan berkuasa menyerupai BAB dengan feces yang keras
Menganjurkan pada ibu untuk meneran pada ketika his tiba dan boleh istrahat serta makan dan mium setelah his hilang
PERSIAPAN PERSALINAN
Persiapan penolong
Penolong harus siap fisik dan mental. Yakin dan percaya diri akan menolong persalinan dan mempunyai pengetahuan atau keterampilan yang cukup untuk melaksanakan derma persalinan
Persiapan Alat
Di dalam kolam partus
2 pasang handscoun 1 buah gunting episiotomi
2 buah klem koher benang tali sentra
1 buah gunting tali sentra kapas berair secukupnya
1 buah 1/2 koher kasa steril secukupnya
di luar kolam partus
Spoid disposible steril 3 cc Tempat sampah berair atau kering
Oxytosin 1 ampul Tempat plasenta
Nearbechen Tensimeter/stetoskop
Stetoskop linear Timbangan bayi
Celemek Pengukur PH bayi
larutan klorin 0,5 % Pengisap lendir
Air DTT Betadine
Hecting set
1 buah jarum hecting
Benang catgut
Pinset
nealfuder
Persiapan pakaian
Pakaian ibu, ganjal bokong, handuk, duk/softex, celanan dalam, gurita, pakaian higienis dan sarung
Pakaian bayi : sarung, handuk, gurita, popok/loyor, baju bayi, sarung tangan dan kaki
Setelah tanda dan tanda-tanda kala II yaitu ibu mempunyai dorongan yang besar lengan berkuasa untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka, kemudian memastikan semua peralatan telah siap dalam keadaan steril dan obat-obatan esensial siap digunakan. Memakai celemek, melepas semua suplemen yang ada pada tangan, kemudian mencuci tangan di bawah air mengalir, mengeringkan kedua tangan dengan handuk higienis dan kering sekali pakai atau handuk pribadi. Mematahkan ampul oxytocin 10 unit dan memasukkan tbung spuit ke dalam kolam partus steril. Memakai sarung tangan pada tangan kanan, mengisap oxytocin 10 unit ke dalam tabung spuit kemudian memasukkannya kembali ke dalam partus set steril. Memakai sarung tangan pada tangan sebelah kiri. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan 4 kapas DTT. Melakukan investigasi dalam pervaginam secara hati-hati dengan tekhik aseptik, untuk menilaikeadaan vagina, portio, pembukaan serviks, ketuban, presentase, posisi ubun-ubun, moulase, penumbungan tali sentra dan cuilan kecil janin. Pada pukul 03:00 Wita, investigasi dalam pervaginam (VT) dilakukan atas indikasi ibu ingin meneran dengan hasil investigasi dalam (VT) pukul 03:00 Wita yaitu keadaan dinding vagina elastis, portio tipis, pembukaan serviks lengkap Ø 10 cm, ketuban (+) menonjol presentase kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, moulase (-), tidak ada penumbungan tali sentra dan cuilan kecil janin. Mengeluarkan tangan secara hati-hati, mencelup kedua tangan ke dalam larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan secara terbalik, kemudian merendam dalam larutan clorin selama 10 menit. Mendengarkan DJJ ketika tidak ada HIS. Menutup kolam partus, mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkan dengan handuk higienis sekali pakai atau handuk pribadi.
Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadan janin baik. Ibu boleh meneran jikalau ada HIS dan boleh beristrahat serta makan dan minum ketika tidak ada HIS. Memberitahu suami atau keluarga untuk membantu mengatur posisi ibu setengah duduk ketika meneran dan memberi motivasi atau dorongan moril pada ibu. Saat HIS timbul, dan memastikan ibu merasa nyaman. Melakukan pimpinan meneran pada puncak-puncak kontrasi sesuai dengan kecepatan lahirnya kepala. Sambil memberi kebanggaan atas perjuangan ibu untuk meneran. Saat HIS hilang biarkan ibu untuk istrahat sejenak sambil meminta suami/keluarga memberi makan atau minum pada ibu. Melakukan investigasi DJJ setiap 5 menit untuk menilai keadaan janin dan memastikan kondisi janin baik.
Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm, meletakkan kain yang dilipat 1/3 cuilan di bawah bokong ibu. Meletakkan handuk higienis dan kering di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi, membuka partus Set dan menggunakan sarung tangan steril pada kedua tangan ketika sub obsiput berada dibawa symfisis sebagai hipomunglion, ajudan melindungi perineum, sedangkan tangan kiri menahan puncak kepala untuk mencegah defleksi yang begitu cepat meminta ibu untuk berhenti meneran dan bernafas pendek – pendek setelah seluruh kepala bayi lahir. Kemudian mengusap mata (mata, hidung dan verbal ) bayi dengan kasa steril untuk membebaskan jalan lahir dan mencegah aspirasi lendir dan air ketuban. Memeriksa lilitan talipusat dileher bayi menungu kepala bayi memutar putaran paksi luar secara spontan. Kemudian meletakan kedua tangan pada kedua sisi muka bayi (bipariental ), menarik kebawah untuk Kemudian tangan kanan menyangga kepa, leher dan pundak bqayi. sedangkan tangan kiri memegang pundak dan lengan anterior ketika tubuh lengan lahir. Kemudian tangan kiri menyusupi punggung hingga kearah kaki (tungkai bawah ) untuk memegang tungkai bawah di lakukan dengan menyelip jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut hingga mata kaki.
Pada tanggal 22-03-2006 jam 03. 15 wita.lahirlah seorang bayi laki-laki,spontan , letakletak belakang kepala, langgung menagis kuat, menilai dengan cepat APGAR SCORE menit pertama hasil 9/10, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu, segerah mengeringkan tubuh bayi dengan handuk,menjepit tali sentra dengan klem koher,± 3 cm dari umbilicus,mengerut tali sentra kebawah ibu kemudian menjepit dengan klem kedua± 2 cm dari klem pertama. Memegang tali sentra diantara kedua klem sambil melindungi perut bayi, memotong tali sentra dengan gunting tali sentra . menggantikan pembungkus bayi dengan kain yang bersi dan kering, membungkus seluruh tubuh bayi dengan sarung kecuali muka, kemudian menyerahkan pada ibu untuk di susui.
MENILAI APGAR SCORE
Setelah bayi diserahkan kepada ibunya untuk di susui. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan dengan bayi tunggal dan mengasitipasi kemungkihan kehamilan ganda yasng tidak terdeteksi, kesudahannya bayi tunggal. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik, mengambil kapas alkohol dan mengisenfeksi kawasan ysng ksn di suntik, kemudian menyuntikan oxitocin 10 unit pada paha atas cuilan luar untuk merangsang kontrksi uterus tidak lupa mengaspirasi terlebih dahulu untuk memastikan ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. Saat uterus berkontraksi(teraba lingkaran dan keras ) dan ada tanda - tanda pelepasan plasenta, yaitu adanya semburan darah tiba –tiba dan tali sentra bertambah panjang. Melakukan peregangan talipudat terkengali dengan tangan kanan sementara tangan kiri di letakan di atas simfisis dan mendorong uterus, ke atas kongenital saaat plasenta telah terlepas dari dinding uterus terus kearah bawah kranial.saat plasenta telah terlepasdari dinding uterus, tarik kearah bawah hingga plasenta nampak di vulva dan menarik keatas hingga sebagian besar (2/3) plasenta nampak di vulva kemudian memegang plasenta dengan kedua tangan kemudian memutar searah jarum jam untuk menghindari robekan dan tertinggalnya selaput tertukar di cavum uteri. Pukul 03.20 plasenta lahir komplil tangan kiri meraba fundus uteri, sementara ajudan mengusut kelengkapan plasenta,hasilnya :
Panjang tali sentra ± 45 cm
Bentuk tali pusat
Kotiledon lengkap
Insersi tali sentra santralis
Berat plasenta ± 200 gr,lebar ± 2,5 cm
Selaput utuh dan tidak ada robekan
Pendarahan± 100 cc
KALA IV TINDAKAN PASCA PERSALINAN
Setelah mengusut kelengkapan plasenta dan memastikan kontraksi uterus baik, mengusut adanya laserasi dan rob ekan perineum kesudahannya perineum lecet dan di lakukan penjahitan L1, pendarahan± 100 cc, masase fundus yang kedua untuk memastikan kontraksi uterus baik. Membersikan sarung tangan dari sisa lendir dan darah dengan mencuci di larutan clorin 0,5 % dan membilasnya dengan air DTT.kemudian mengeringkan dengan handuk bersi dan kering sekali pakai atau handuk pribadi. Mengikat ali sentra bayi dengan simpul mati 2x dengan arah yang bersebrangan, kemudian melepaskan klem koher dan membungkus tali sentra bayi dengan kasa steril kemudian bayi ditimbangan, kesudahannya BB : 3700 gram PBL : 50 cm, elalu bayi dibungkus kembali dengan sarung dan menyerahkan bayi pada ibunya untuk di susui. Melanjutkan pemantauaan kontraksi uterus dan pendarahan pervaginam sertts mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melaksanakan masase fundus uteri yaitu sengan mengusap secara melingkar searah jarum jam tinggi fundus uteri 1 jam bawah sentra kemudian melaksanakan investigasi tekanan darah dan nadi kesudahannya : TD : 110/70 mmHG, N : 76x/menit. Merendam semua peralatan yang telah dipakai kedalam larutan clorin 0,5% dam merendam semua peralatan selama 10 menit.membuang semua materi – materi yang tercemar sedalam tempat sampah yang disediakan kemudian membersikan ibu dari sisa lendir dan darah dan mengambil ganjal bokong ibu mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5% dan membilas dengan larutan DTT membantu ibu menganti pakaiannya dengan pakaian higienis dan kering. Memastikan ibu merasa nyaman, memberitahu suami/keluarga untuk memberi masan dan minum pada ibu.menyelupkan kedua tangan di larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan secara terbalik kemudian merendam kedalam larutan clorin selama 10 menit kemudian dengan memcuci dangan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkan dengan handuk higienis dan kering atau handuk pribadi kemudian melengkapi patograf .
Catatan persalinan dan patograf terlampir
Kala I jam 20.00 – 03 .00 wita ( 7 jam )
Kala II jam 30 .00 – 03 . 15 wita (5 mnt )
Kala III jam 03: 15 – 03 : 20 wita (5 mnt )
Plasenta lahir tangal 22-03-2008 jam 03.20 wita
Keterangan
Kala I lamanya :7 jam
Kala II lamanya : 5 menit
Kala III lamanya : 5 menit
Kala IV lamanya : 2 jam
Lama persalinan 9 jam 10 menit
Jadi lamanya persalinan ialah 9 jam 10 menit
PENGAWASAN KALA IV (2 jam post partum )
Keadaan umum ibu baik
Tanda- tanda vital
S : 37?
TD : 110/70mmHG
N : 76x/menit
P : 20x/menit
Kontraksi uterus baik,uterur teraba bulat dan keras
TFU 1 jari bawa pusat
Pendarahan 100 cc
Keadaan umum bayi baik
Setelah 2 pospartum melaksanakan pengeluaran tonsel dan dan pengosongan kantung kemih, membersikan vulva ibu, memasang duk dan celana dalam, serta pakaian ibu. Memastikam ibu merasa nyaman kemudian, memindakan ibu dan bayi keruangan nifas untuk perawatan selanjutnya.
PERAWATAN NIFAS
- Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diriterutama kebersihan alat kelaminya dengan membasuh dengan air hangat dari arah depan kebelakang setiap kali selesai BAK/BAB dan setiap kali mandi.
- Menganjukan ibu untuk menyusui bayinya setiap kali ia mengiginkan dan bila bayinya tidur semoga di bagunkan 2 atau 3 jam untuk di susui
- Menganjurkan ibu untuk melaksanakan perawatan payudarah sekali gus mengajarkan cara perawatan payudarah di rumah
- Menganjukan ibu untuk selalu mengonsumsi makanan bergizi seimbang terutama sayuran hijau, kacang-kacangan dan buah-buahan segar
- Menganjurkan ibu semoga membawa bayinya keposiandu secara rutin setiap bulan untuk di timbang dan memperoleh imunisasi lengkap.
- Menganjurkan ibu untuk menjadi Abseptor KB secara dini
Pembimbing institusi bidan pembimbing
(arsalfa,s si.T.M keb) (Bd sananya M keb )
Nip 197 401 011 993 122 001 nip 140 179 599
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
Pembimbing institusi bidan pembimbing
(arsalfa,s si.T.M keb) (Bd sananya M keb )
Nip 197 401 011 993 122 001 Nip 140 179 599
LAPORAN SINGKAT
LAPORAN PARTUS
NO.Reg : 020 635
Tgl. Masuk : 09 – 01 – 2009
Tgl. Pengkajian : 09 – 01 – 2009
Diagnosa : Inpartu kala I fase aktif
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri/suami
Nama : NY “R”/ Tn “I”
Umur : 28 thn / 30 thn
Suku : Bugia / Jawa
Agama : islam / islam
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : Jln. Pramuka
B. Data Biologis / fisiologis
1. Keluhan Utama : ibu masuk dikamar bersalin dengan nyeri perut tembus
belakang disertai pengeluaran lendir dan darah.
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbul : tanggal 09 – 01 – 2009 jam 01.00 wita
b. Sifat Keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Abdomen
d. Factor Pencentik : Adanya kontrasi uterus
e. Usaha klien untuk mengatasi keluhan
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu mendapat imunisasi TT 2x
b. Ibu menyatakan tidak perna menderita penyakit serius / menular
c. Ibu menyatakan tidak perna opname, operasi, dan transfus
d. Ibu menyatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan atau obat-obatan
4. Riwayat Keluarga
Ibu menyatakan tidak ada riwayat penyakit menular atau penyakit keturunan dalam keluarga
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
? Monarche : 15 tahun
? Siklus haid : 7-8 hari
? Durasi : 28 – 30 hari
? Pengeluaran : Normal
b. Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang kemudian :
Tidak ada riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
2. Riwayat kehamilan kini
? GI P0 A0
? HPHT 01 – 04 – 2008
TP 08 – 01 – 2009
? pergerakan janin dpakai pada umur kehamlan 16 ahad
? semenjak amenoma , ibu menyatakan tidak perna spotting/heeding, pusing dan sakit kepala yang andal
c. Riwayat Ginekologi
Ibu menyatakan tidak ada riwayat noplasma , PMS, infertilitas, atau infeksi obat reproduksi.
d. Riwayat KB
Ibu Belum perna ber KB
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
? Kebiasaan
a. Pola makan ibu baik
b. Frekuensi makan ± 3x sehari
c. Kebutuhan cairan/minum 7 – 8 gelas / hari
? Selama inpartu
a. Pola makan ibu baik
b. Tidak ada problem dengan gigi dan mengunya
c. Tidak ada makanan pantangan
d. Kebutuhan cairan / minum cukup
b. Kebutuhan eliminasi
? Kebiasaan
? Frekuensi BAK : ± 3x/hari
Warna / bau :kekuningan / khas amoniak
Tidak ada gangguan aliminasi BAK
? Frekuensi BAB : ± 1 x / hari
Warna / konsistensi :kecoklatan / lunak
Tidak ada gangguan aliminasi BAB
? Selama inpartu
Ibu Sering BAK 3x/hari
c. Kebutuhan kebesihan diri
? Kebiasaan
? Keramas 2x seminggu menggunakan sampo
? Mandi setiap hari menggunakan sabun mandi
? Sikat gigi setiap hari menggunakan pasta gigi
? Genitalia dan anus diersihkan setiap simpulan BAK/BAB atau simpulan mandi
? Pakaian diganti setiap kali kotor atau setiap simpulan mandi
? Kuku tangan dan kaki di potong setiap kali panjang
? Setelah inpartu
Tidak ada perubahan
d.Kebutuhan istrahat/ tidur
? Kebiasaan
? Tidur siang jam 13.00 – 15.00 wita (± 2 jam)
? Tidur malam jam 20.00 – 05.00 wita (± 9 jam)
? Selama inpartu
? Istrahat ibu terganggu alasannya nyeri
7. Pemeriksaan fisik
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Penampilan umum ibu baik
2. Kesadaran kompasimatis
3. TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit , S : 36,80c, 80x/menit
4. Inpeksi
? Kepala/rambut
Rambut panjang, lurus ,lalu berketombe,bersih, tidak ada benjolan pada kepala
? Wajah
Meringis ketika kesakitan, tidak ada oedem
? Mata
Simetris kiri dan kanan, idak ada secret, konjungtiva tidak pucat , selera tidak ikterus, penglihatan baik.
? Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, bersih, tidak sacret, penciuman baik.
? Mulut/gigi
Mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak ada caries, reaksi
Menggunya baik.
? Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, bersih, tidak mendengar baik.
? Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis dan arteri covotis, reaksi menelan baik.
? Payudara dan perut
? Payudara : simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol, areola mammae, hiper
pigmentasi, tidak ada benjolan, colostrums
(+)
? Perut : pembesaran perut sesuai dengar umur
Kehamilan, tidak ada bekas operasi, tonus
Otot perut.
? Genitalia vulva dan anus
Tampak pengeluaran lendir + darah, tidak ada varises
? Tungkai bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, tidak ada oedem.
B. Pemeriksaan obsteri periode inpartu
1. Palpasi
? Leopol I : TFU 3 dbpx
? Leopol II : terdapat tekanan yang keras memanjang di sebelah
Kanan, dan cuilan – cuilan kecil janin disebelah kiri
? Leopol III : terdapat cuilan terkeras, lingkaran dan melenting (kepala)
? Leopol IV : cuilan terendah janin sudah masuk PAP (U)
2. Aukultasi
? Frekuensi 140x/menit
? Irama teratur/seirama
3. Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal 09 – 01 – 2009 jam 06.00 wita porsio tipis, pembukaan 8 cm, moulagi (-), kel (-), kepala H III, besar panggul normal
Jam 08.00 wita : porsio tipis, Kel (-), pembukaan lengkap 10cm, UUK depan, penurunan kepala 1/5 I
Diagnosa persalinan
GIP0A0, umur kehamilan 40 minggu, punggung kanan, presentase kepala, penurunan kepala H 3/5 , intrauterin, janin tunggal, hidup, inpati kala I fase aktif.
Persiapan alat :
1. Dalam kolam partus
- 2 pasang handscoun - benang tali sentra
- 2 buah klem - has
- 1 buah 1/2 koher - spoid 3 cc steril
- 1 buah gunting - kapas DTT
2. Di luar partus
- nierbechen - celemek
- pengisap lendir - larutan clorin dan air DTT
- tensi - 2 buah tempat sampah
- timbangan bayi - tempat plasenta
- pengukur PB - tempat pakaian
1. Pasang obat-obatan
Oxy 1 ampul
2. Persipan pakain
? Pakaian ibu : ganjal bokong di lipat 1/3 , baju , sarung , duk , gurita,
dalam dan celana dalam
? Pakaian Bayi : handuk, sarung, popok, loyor, baju, kaos tangan
dan kaki
Manfaat Persalinan
? Menganjurkan pada ibu untuk sabar dan hening dalam menghadapi persalinannya
? Menganjurkan pada ibu untuk berdoa sesuai dengan keyakinannya
? Memberikan dorongan moril pada ibu semoga tidak takut dan cemas dalam menghadapi persalinannya
? Memberitahu suami atau keluarga untuk mendampingi ibu dalam proses persalinannya dan membantu ibu semoga berada dalam posisi setengah duduk
? Mengajaran kepada ibu cara meneran yang baik dan benar
? Saat his, kedua tangan menarik pangkal pah hingga siku
? Kepala diangkat, dengan rapatkan kedada, pandangan kearah perut ibu
? Bokong dihentikan diangkat, kaki menean dialas tempat tidur
? Meneran menyerupai BAB
? Saat his berkurang, atur napas, tarik napas dalam-dalam dan keluarkan lewat mulut
Obserfasi His
Jam frekuensi durasi kekuatan
06.00 IIII 40, 40, 40, 40 k, k, k, k
06.30 IIII 42, 42, 42, 42 k, k, k, k
07.00 IIII 45, 45, 45, 45 k, k, k, k
07.30 IIII 45, 45, 45, 45 k, k, k, k
08.00 IIII 50, 50, 50, 50 k, k, k, k
KALA II (kala pengeluaran)
Setelah melihat tanda dan tanda-tanda kala II yaitu :
? Dorongan untuk meneran
? Tekanan pada anus
? Perineum menonjol
? Vulva dan spinter ani membuka
1. Pastikan kelengkapan obat persalinan,patahkan ampul oxy dan dan masukan spoid steril 3 cc kedalam kolam partus
2. Memakai celemek
3. Membuka suplemen yang ada di tangan, kemudian mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkanyadengan handuk yang higienis dan kering
4. Memakai sarung tangan pada tangan yang akan melaksanakan investigasi dalam
5. Mengambil spoid dengan tangan yang menggunakan sarung tangan steril dan mengisi spoid dengan oxy 10 U,aspirasi terlebih dahulu,lalu masukan kembali kedalam kolam partus
6. Melakukkan fulva higieni dengan kapas yang sudah di bassahi dengan air DTT
7. Melakukan VT (periksa dalam ) untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau belum,jam 08.00 wita, pembukaan sudah lengkap ,ketuban pecah spontan,kepala H IV
8. Keluarkan tangan secara perlahan-lahan dari jalan lahir dan mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5 % buka buka sarung tangan dan merendam selama 10 menit
9. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan keringkan dengan handuk higienis dan kering
10. Memeriksa DJJ 142 kali /mnt untuk memastikan kondisi janin
11. Memberitahu ibu bahw pembukaan sudah lengkap dan janinnya dalam keadaan baik
12. Menganjurkan pada ibu untuk meneran ketika ada his dan istrahat ketika tidak ada his
13. Membantu ibu meneran ketika ada his,serta memperlihatkan dorongan kebanggaan atas perjuangan ibu,saat his berkurang anjurkan ibu untuk makan dan dan minum
14. Saat kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm,letakkan handuk atau kain berair di erat perut ibu untuk mengeringkan bayi
15. Meletakkan kain di bawah bokong ibu yagn di lipat 1/3 cuilan
16. Membuka partus set
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Saat sub oksiput berada di bawah simpisis sebagai hipomoglobin,tangan kanan menyokong perineum yang di lapisi dengan kain untuk menahan sentra kepala semoga tidak terjadi refleksi yang terlalu cepat
19. Setelah kepala bayi lahir ,bersihkan wajah,hidung dan verbal dengan kasa steril untuk memebersihkan jalan lahir
20. Setelah kepal bayi lahir bersihkan dan beritahu ibu untuk berhenti meneran dan menganjurkan ibu untuk bernapas pendek-pendek,memeriksa lilitan tali sentra
21. Menunggu hingga bayi melaksanakan putaran paksi luar tepat
22. Setelah bayi melaksanakan putaran paksi luar,meletakakn kedua tagan secara bipariental,kepala bayi tari pelan-pelan, kebawah untuk melahirkan pundak depan dan tarik pelan-pelan keatas untuk melahirkan pundak belakang
23. Setelah kedua pundak bayi lahir,tangan kanan di pindahkan kebawah untuk menyangga kepala,leher dan pundak cuilan posterior dengan posisi ibu jari mengarah ke dada dan keempat jari tangan pada punggung bayi
24. Sementara tangan kiri menyusuri bahu,tangan dan tubuh bayi cuilan anterior hingga ketungkai dan menyelipkan jari telunjuk di antara kedua kaki
25. Jam 08.30 wita, bayi lahir spontan,LBK pribadi menangis kuat,jenis kelamin pria letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuh bayi
26. Segera keringkan bayi sambil membersihkan,rangsangan taktil,membungkus kepala dan tubuh bayi kepala dan tubuh bayi,kecuali cuilan tali sentra sambil menilai A/S
Apgar score
28. Memegang tali sentra dengan tangan kiri untuk melindungi bayi dan memotong tali sentra di antara kedua klem tersebut
29. Menganti handuk bayi dengan kain bersih/kering selimuti kepala dan dada bayi
30. Memberikan bayi pada ibunya untuk di susui
KALA III (Kala Uri)
31. Meletakkan kain higienis dan kering di atas perut ibu palpasi dan pastikan janin tunggal, hasil, janin tunggal
32. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik
33. Menyuntikan oxy 10 U IV serta 1/3 paha kanan atas ibu bagin luar setelah terlebih dahulu di aspirasi
34. Memindahkan klem kurang lebih 5-10 cm di depan vulva
35. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis ibu untuk menahan cuilan bawah uterus sementara ajudan menegangkan tali sentra
36. Saat uterus berkontraksi,lakukan PTT dengan ajudan dan tangan kiri mendorong uterus ke arah dorsal karanial
37. Saat uterus berkontraksi ,jika tali sentra bertambah panjang,uterus teraba lingkaran dan keras di sertai adanya semburan darah tiba=tiba minta ibu untuk meneran sedikit,tarik tali sentra kebawah kemudian keatas menikuti kurva jalan lahir hingga sebagian plasenta lahir
38. Saat sebagian palasenta lahir, pegang plasenta dengan kedua tangan kemudian putar searah jarum jam untuk melahirkan plasenta
39. Jam 08.40 wita seluruh cuilan plasenta lahir dengan desidua dan selaputnya lahir impulsif
40. Pemeriksaan kelengkapan plasenta
? Selaput korion dan kortiledon lengkap
? Insersio tali sentra servikalis
? Berat plasenta kurang lebih 500 gr
? Panjang plasenta kurang lebih 50 cm
? Tebal plasenta 2,5 cm
? Selaput amnion lengkap
? Dimeter plasenta kurang lebih 50 cm
? Tidak ada kelainan pada plasenta
41. Memeriksa adanya ruptur pada vagina dan perineum
42. Memeriksa kembali kontraksi uterus dari perdarahan pervagina
43. Membersihkan sarung tangan dengan mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %
44. Mengikat tali sentra 1 cm dari puncak pusat, simpul 2 kali
45. Mengikat kembali tali sentra dengan simpul mati 2 kali
46. Melepaskan klem dari tali sentra dan letakkan dalam larutan klorin 0,5 %
47. Menyelimuti kembali bayi
48. Memberikan bayi kembali pada ibunya untuk di susui
49. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervagina
50. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melaksanakan masase uterus dan menilai kontraksi uterus baik teraba lingkaran dan keras
51. Megevaluasi kembali kontraksi uterus dan pendarahan pervagina setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
52. Pemeriksaan dengan mengukur tekanan darah, dengan hasil TD : 110/70 mmHg, N:80x permenit, dan diukur setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
53. Semua peralatan kedalam larutan kolin 0,5% untuk dekontaminasi.
54. Membuang barang – barang yang tercemar dalam tempat sampah
55. Membersihkan ibu dari cairan ketuban, lendir dan darah dengan menggunakan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang higienis dan kering.
56. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu suami dan keluarga untuk memperlihatkan makanan dan minuman pada ibu.
57. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan membilasnya dengan air DTT.
58. Mencelupkan sarung tangan dan rendam dalam keadaan terbalik selama 10 menit
59. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir kemudian keringkan dengan handuk bersih.
60. Melengkapi patograf.
• Perawatan bayi
Setelah perawatan tali sentra bayi di timbang berat badanya dan diukur panjang badannya dengan hasil BB 3500 Gram PB 84 Centi
• Perawatan post partum
- Keadaan umum ibu bayi
TTV
- TD : 100/80mmHg, nadi : 80 x permenit, suhu : 37 Derajat celcis, P : 18x permenit
- Pendarahan ± 100cc
- Kontraksi Uterus baik, TFU 2 Jbpst
• Lamanya persalinan
- Kala I jam O1.00 - 08.00 WITA 7 jam
- Kala II Jam 08.00 – 08.30 WITA 30 menit
- Kala III jam 08.30 – 08.40 WITA 10 menit
- Kala IV jam 08.40 – 10.40 WITA 2 jam
Setelah 2 jam postpartum, dilakukan pengeluaran stonsel menggunakan duk, gurita dan celana dalam, mengganti pakaian dan sarung yang kotor selanjutnya ibu dan bayi di pindahkan diruang nifas untuk rawat gabung.
Perawatan nifas hari pertama
a. Perawatan ibu
- Keadaan ibu bayi
- TTV dalam batas normal
TD : 180mmHg nadi : 80xpermenit Suhu : 37 Derajad celcius pernapasan : 18xpermenit
- Kontraski uterus bayi, TFU 2 jbpst
- Pengeluaran lochia rubra
- Ibu sudah sanggup memenuhi kebutuhan dasar
- BAB ( - ), BAK ( + )
- Menganjurkan pada ibu untuk membersihkan payuranya sebelum atau setelah menyusui
- Mengajurkan pada ibu untuk menjaga kebesihannya
- Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
- Menganjukan pada ibu cara merawat payudara yang benar
- Laktasi.
b. Perawatan bayi
- KU bayi
- Bayi minum asi setiap kali atau ia menginginkan atau minimal 3 jam sehari
- BAB / BAK ( + )
- Popok bayi diganti setiap BAB/BAK
- Bayi dimandikan setiap pagi dengan air hangat
- Tali sentra yang masih berair dan terbungkus kasa.
Perawatan nifas hari Ke dua
a. Perawatan Ibu
- Keadaan umum ibu baik
- TTV dalam batas normal ( TD :110/80mmHg, N : 80xpermenit, S : 37 P : 20xpermenit )
- Kontraksi uterus baik, TFU 3jbpst
- Lukia rubra
- B AB / BAK ( + )
- Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan
- Menganjurkan pada ibu untuk selalu menyusui bayinya sesering mungkin
b. Perawatan
- KU bayi baik
- BAB/BAK (+)
- Membungkus tali sentra yang sudah diganti dengan kasah steril
- Menganjurkan pada ibu untuk selalu mengganti popok bayinya setiap simpulan BAB/BAK
Nasehat Sebelum Pulang
1. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihannya terutama alat kelaminnya.
2. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui banyinya setiap kali ia menginginkan dan bila bayinya tidur semoga dibangunkan setiap 2 atau 3 jam untuk disusui
3. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi seimbang
4. Menganjurkan pada ibu untuk menjadi eksektor KB
5. Menganjurkan pada ibu untuk membawa bayinya ke posyandu bila telah pulang nanti.
0 Response to "Laporan Persalinan"
Post a Comment