Asuhan Kebidanan Patologis Pada Ny.C Dengan Dilema Menopause Di Rsud Xxx Tanggal 16 Maret 2011

No. Medrec        :    24534
Tanggal masuk    :    16 MARET 2011 jam : 09.30 wib
Tanggal pengkajian    :    16 MARET 2011 jam : 09.30 wib

Langkah I Pengumpulan Data Dasar
    Biodata
Nama Ibu        :    Ny.C
Umur            :    35th
Alamat            :    Batulo
Pekerjaan        :    IRT
Status Perkawinan    :    Menikah
Pendidikan         :    Sekolah Menengah Pertama
Kewarganegaraan    :    Indonesia
    Data Biologis/Fisiologis

    Keluhan Utama : Ibu menyampaikan nyeri pada perut potongan bawah pada ketika haid
    Riwayat Keluhan Utama
    Mulai timbul    :    semenjak 7  bulan yang lalu
    Sifat keluhan    :    menetap
    Pengaruh keluhan aktifitas    :    menganggu
    Usaha untuk mengatasi keluhan    :    banyak istirahat dan mengurangi pekerjaan berat
    Riwayat Obstetri
    Menstruasi
    Menarche    :    15 tahun
    Banyak    :    80 cc
    Siklus        :    25-27 hari
    Lama        :    7-10 hari
    Keputihan    :    tidak ada
    Riwayat ginekologi
    Infertilitas    :    tidak ada infertilitas
    Massa        :    tidak ada massa
    Penyakit    :    tidak ada penyakit
    Operasi    :    tidak ada riwayat operasi

    Riwayat KB
Klien tidak pernah memakai KB
    Riwayat penyakit lalu
Tidak ada riwayat penyakit Asma, TBC, Hepatitis B, Jantung, Hipertensi, DM, serta penyakit lainnya.
    Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien pernah menderita penyakit Endometriosis
    Pola Nutrisi
    Frekuensi makan    :    3x sehari
    Frekuensi minum    :    ± 7-8 gelas/hari
    Pantangan makan    :    tidak ada
    Pola eliminasi
    BAK
    Frekuensi    :    7-8x/hari
    Warna    :    kekuningan
    Bau    :    khas
    Masalah    :    nyeri dan spooting ketika buang air kecil
    BAB
    Frekuensi    :    1x/hari
    Konsistensi    :    lunak
    Masalah    :    tidak ada
    Perubahan selama sakit    :    tidak ada   
    Pola tidur
    Malam    :    7 jam (22.00-05.00)
    Siang    :    3 jam (12.00-15.00)
    Masalah    :    tidak ada masalah

    Data Objektif

    Pemeriksaan Fisik
    Keadaan umum ibu baik
    Kesadaran Composmentis
    Tanda-tanda vital
TD    :    120/90 mmHg
N    :    78x/menit
S    :    37°C
RR    :    18x/menit


    Pemeriksaan Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
    Kepala
    Rambut    :    nampak bersih
    Rontok        :    tidak
    Ketombe    :    tidak ada
    Benjolan    :    tidak ada
    Wajah
    Cloasma    :    tidak ada
    Oedema    :    tidak ada
    Mata
    Simetris    :    kiri dan kanan
    Konjungtiva    :    tidak anemi
    Sclera        :    tidak ikterus
    Penglihatan    :    baik
    Hidung
    Polip        :    tidak ada
    Epitaktis    :    tidak ada
    Pengeluaran sekret    :    tidak ada
    Mulut
    Kelembaban bibir    :    ya
    Sariawan        :    tidak ada
    Caries            :    ada
    Masalah        :    tidak ada
    Telinga
    Simetris    :    kiri dan kanan
    Daun telinga    :    terbentuk sempurna
    Secret        :    tidak ada
    Pendengaran    :    baik
    Leher
    Pembesaran vena jugularis    :    tidak ada
    Pembesaran kelenjar tyroid    :    tidak ada
    Payudara
    Simetris    :    ya
    Benjolan    :    tidak ada
    Ekskresi    :    tidak ada
    Abdomen
    Bekas luka operasi    :    tidak ada
    Benjolan        :    tidak ada
    Masalah        :    nyeri ketika ditekan
    Genitalia luar
    Oedema    :    tidak ada
    Varises        :    tidak ada
    Massa        :    tidak ada
    Masalah    :    tidak ada
    Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
    Ekstremitas
    Tangan        :    simetris kiri dan kanan
    Kaki        :    simetris kiri dan kanan
    Warna kuku    :    merah muda
    Refleks patella    :    (+)
    Oedema    :    tidak ada
    Varises        :    tidak ada
    Data penunjang
Dilakukan foto Roentgen yang menawarkan citra dengan filling defect pada rektosigmoid

LANGKAH II IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Endometriosis
DS    :    Ibu menyampaikan haidnya tidak teratur
        Ibu menyampaikan nyeri panggul pada perut potongan bawah ketika haid
        Ibu menyampaikan nyeri ketika berkemih di sertai bercak darah
DO    :    Wajah ibu tampak meringis
        Nyeri pada abdomen ketika di palpasi
        Terdapat benjolan pada kandung kemih ketika dipalpasi
        Pada investigasi Rontgen terdapat citra filling defect pada rektosigmoid
Analisea dan interpretasi
    Endometriosis yaitu suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Pada endometriosis ini, endometrium sering ditemukan di tempat-tempat salah satunya kandung kencing. (SARWONO, ILMU KEBIDANAN)
    Adanya darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid sanggup menjadi petunjuk wacana adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing. (SARWONO, ILMU KEBIDANAN)


LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Diagnosa    :    Perlengketan Jaringan
DS    :    Ibu menyampaikan haidnya tidak teratur
        Ibu menyampaikan nyeri panggul pada perut potongan bawah ketika haid
        Ibu menyampaikan nyeri ketika berkemih di sertai bercak darah
DO    :    Wajah ibu tampak meringis
        Terdapat benjolan pada kandung kemih ketika dipalpasi
Analisa dan interpretasi data
Akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, gampang sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi itu.


LANGKAH IV IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obsgin untuk penanganan endometriosis.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tujuan :
    -    Keadaan ibu baik dan problem sanggup diatasi
2.    Kriteria keberhasilan
    -    Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD        :    120/80 mmHg
           N        :    80 x / menit
            P        :     22 x/menit
    -    Masalah sanggup teratasi


Rencana Asuhan
    Ucapkan senyum, sapa, dan salam kepada ibu
Rasional    :
Dengan senyum, sapa dan salam kepada ibu menunjukkan perilaku menghargai ibu dan sanggup terjalin korelasi baik serta akan menciptakan ibu merasa percaya kepada petugas.
    Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
        Rasional     :
Dengan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, ibu sanggup mengerti dan mau menawarkan warta yang dibutuhkan.
    Pantau keadaan umum dan TTV ibu
Rasional:
Pemantauan keadaan umum ibu dan TTV ibu bertujuan untuk mengidentifikasi secara dini problem kesehatan ibu sebagai indikator untuk melaksanakan tindakan selanjutnya.
    Jelaskan pada ibu wacana hasil pemeriksaan
Rasional    :
Ibu sanggup mengetahui dan sanggup mengerti perkembangan yang terjadi pada dirinya
    Memberikan ibu analgetik
Rasional
Obat yang diberikan mempunyai kegunaan untuk mengurangi rasa nyeri
    Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
Rasional
Dengan menjaga personal hygiene dibutuhkan semoga terhindar dari mikroorganisme yang sanggup memperparah infeksi.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
    Ucapkan senyum, sapa, dan salam kepada ibu
    Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
    Pantau keadaan umum dan TTV ibu
    Jelaskan pada ibu wacana hasil pemeriksaan
    Memberikan ibu analgetik
    Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene

LANGKAH VII EVALUASI
    Ibu mengerti wacana keadaannya dan klarifikasi yang diberikan bidan
    Ibu mau mengkonsumsi obat yang diberikan bidan dan menjaga personal hygiene
    Ibu mau dirujuk ke dokter untuk menerima pengobatan oleh nakes yang lebih ahli

DOWNLOAD

Tweet

Subscribe to receive free email updates: